第8章 · 长期管理：监测、副作用与换药

在确定并稳定有效、最佳的药物治疗后，重要的是建立一个系统来监测正在进行的治疗。虽然有一部分患者将继续在极少的关注下表现良好，但许多患者将需要更密切的监测，以确保临床反应持续保持最佳，或将副作用的影响降至最低。虽然监测和管理共病也很重要，但这超出了本章的范围，我们将在其他部分讨论共病对药物治疗的影响。

包括 ADHD 多模式治疗（MTA）研究在内的一些研究表明，社区治疗 ADHD 的长期效果远不如短期临床试验报告的积极。这可能是由于在日常实践中减少了对根据准确测量的临床结果调整治疗的关注。与糖尿病、哮喘和高血压等慢性躯体疾病类似，密切监测精神症状可显著改善预后。有初步的研究表明 ADHD 亦是如此。因此，建议在治疗期间定期监测治疗反应和不良反应，而且要给评估以足够的时间和关注。我们还建议临床医生应从老师、青年人以及家属那里获取反馈。从临床角度来看，高级医务人员没有必要进行所有的随访。事实上，初级医务人员和护士就可以通过组织良好的临床路径制定适当的方案以提供高质量的医疗服务。在开始使用和滴定药物时所采用的方案，评估计划和测量工具在后续治疗中可同样使用。

定期评估以确定患者是否需要继续服用药物是很好的做法。这通常可以通过停药试验来进行。如上所述，当停止使用胍法辛和可乐定时，需要在几天内逐渐减少药物剂量以避免可能出现的反跳性高血压。兴奋剂和托莫西汀可以在没有剂量逐渐减少的情况下突然停用。一般建议患者在服用兴奋剂时，每年至少有计划地停药一次，以评估其症状和损害是否会复发。为了不影响他们的学业，这通常在患者学校长假期间进行。鉴于托莫西汀不同的作用机制，尤其是它具有更长时的药效学作用，用它来证明持续用药的必要性更加困难。当短暂停用托莫西汀导致症状复发时，可以断定需要重新开始药物治疗。症状也可能在短期停药后没有立即复发，但它们仍有可能在较长时间后复发。如果在中至长期停药后症状确实复发了，那么即使重新开始使用托莫西汀，症状也可能需要数周才能再次缓解，而再去医院预约挂上号可能也需要一些时间，这对很多家庭来说可能是个问题。为了确保能够严格地监控药物撤退的情况，应允许患者根据需要快速方便地进入医院就诊。停药研究的证据表明，胍法辛停药后通常也会需要一段较长的时间（略短于托莫西汀）才会复发全部症状。

虽然治疗 ADHD 的药物有一些副作用，但其中一些，如睡眠困难和易怒，可能在开始用药前就已经存在。如果使用得当，短期内兴奋剂耐受性良好。由于长期随机、安慰剂的对照研究并不可行，长期自然观察的研究又缺乏对照，目前文献仍有显著的空白（尽管这种情况正在改善）。父母经常担心药物对儿童发育的影响，研究确实表明，长期服用兴奋剂药物可使其至成人时身高相对降低约 2.5 厘米。框 1 总结了兴奋剂和非兴奋剂药物的不良反应。非兴奋剂药物对食欲的影响较小，但可能导致嗜睡（兴奋剂副作用常出现失眠）。实际上，嗜睡是胍法辛和可乐定最常见的不良反应。兴奋剂和托莫西汀的安全性已被全面评估过。托莫西汀有一个关于自杀观念的黑框警告。虽然自杀与托莫西汀间的关联尚不清楚，也很少发生，但在治疗期间的监测非常重要。我们的要求是，不管医生开的是什么药，都要在每次就诊时询问自杀倾向（在 ADHD 中更为常见）。托莫西汀很少引起可逆性肝损伤（最典型的表现为黄疸）（百万分之一）。如果患者发生这种情况，应停止服药，并立即要求患者复查。同样重要的是，医生应继续监测、记录患者在整个治疗期间的发育、体重、心率和血压，并在监测数据偏离其年龄和性别时，及时调整治疗或转诊。

下文第 6 节将讨论因副作用而替换药物的相关内容。ADHD 药物治疗后继发严重心血管不良反应的风险很低，尤其是在开始治疗前就已进行了有效的心脏筛查的情况下。建议在每次随访时询问患者有关的心脏症状（过度呼吸急促、运动时胸痛和频繁晕厥）。然而，对于精神兴奋剂和托莫西汀升高脉搏和血压的担忧是有道理的。对大多数人来说，这些升高是适度的，然而少数人会发展成医源性高血压。虽然这种副作用可以通过减少或停止 ADHD 药物来控制，但这种控制反而会导致症状复发。除了要对高血压进行全面的临床评估和调查外，医生也可以选择是加入或改用胍法辛或可乐定（降低血压）或治疗高血压。当然，只有发现问题，才能作出相应处理。因此，医生必须在每次随访患者时测量其脉搏和血压，并将结果与其年龄、性别和身高的标准化图表进行比较。

当某一特定治疗无效或患者因不良反应而无法忍受时，有必要考虑调整或转换治疗。一般来说，虽然这些问题可能已经在基层医疗中被认识到，但治疗计划的改变通常应由儿童和精神卫生服务中心的专家或儿科医生进行，当治疗未达预期时尤其如此。在作出需要调整最合适临床反应的决定前，需要考虑几个问题，包括评估剂量（确保在转换治疗前已经应用了足够的剂量），确定服药依从性（动机访谈可能有助于提高患者的依从性，如果使用的是速释剂，可以尝试使用缓释剂）和诊断。同样重要的是，要确定这种无反应不是由于目前未治疗的共存障碍或问题造成的。框 2 列出了在转换治疗前应该考虑的问题。

对于兴奋剂来说，一般 70％的患者对哌醋甲酯具有强烈的临床反应，70％的患者对安非他明具有良好的反应，90％至 95％的患者对其中一种反应良好（并非所有具有良好临床反应的患者都可以耐受此药物）。虽然有时对一种兴奋剂产生不良反应的患者会在服用另一种兴奋剂产生类似的问题，但情况并非总是如此。当患者对第一种兴奋剂药物没有反应或产生不可耐受的不良反应时，考虑改用另一种兴奋剂药物也是可以的（即从哌醋甲酯改用安非他明或从安非他明改用哌醋甲酯）。当然，一些患者，尤其是那些有不良反应的患者，对这种转换会感到不舒服，临床医生应考虑他们的意愿。

对于那些对两种兴奋剂药物均无反应的患者来说，改用一种非兴奋剂（托莫西汀或缓释胍法辛[或美国缓释可乐定]）往往是最合适的选择。由于没有研究可以帮助预测哪些人会对哪些 ADHD 药物有反应，因此每种新药都必须单次独立试用。对兴奋剂有部分反应的患者，可考虑加入 α2 受体激动剂（胍法辛或可乐定），与兴奋剂药物和托莫西汀的组合相比，它们具有非常不同的不良事件和安全概况，这种治疗组合比将托莫西汀加入兴奋剂更安全。