第9章 · 共病情况下的治疗，与未获许可的药物

当 ADHD 与其他疾病合并时，需要调整治疗计划。虽然很少有研究可以明确地指出应做出哪些调整，但可以提出以下建议：

临床医生应该确定首先需要解决哪种疾病。如果引起患者最严重缺陷和忧虑的是抑郁症，那么应遵循抑郁症的常规治疗指南，之后，可遵循上述原则解决 ADHD 症状。如果需要首先治疗 ADHD，如果需要使用兴奋剂应该仔细滴定，因为其可能会使情绪低落。此外，治疗应该遵循常规路径，并有针对抑郁的治疗，如果 ADHD 的治疗不能起效的话。潜在的药物相互作用也要注意，这与托莫西汀和氟西汀尤其相关，两者均由 CYP2D6 代谢，联合处方可导致两种药物水平升高。

尽管有一些证据表明伴有焦虑的 ADHD 患者对哌醋甲酯的反应并不与不伴焦虑的 ADHD 患者一致，这并不是说兴奋剂在焦虑面前是无效的，焦虑当然不是兴奋剂药物的禁忌症。MTA 的研究报告称，焦虑对 ADHD 核心症状的药物治疗反应或其他结果没有不良影响，但加入社会心理治疗可改善共病焦虑的孩子父母的评分结果。有证据表明，托莫西汀可以减轻 ADHD 患者的焦虑症状，因此可以考虑在此类病例中使用托莫西汀。不管怎样，对儿童进行额外心理压力的评估总是有必要的，如果这些压力不能轻易缓解，那么心理治疗可能比药物的重复试验更有效。

合并抽动障碍的症状可能会因服用兴奋剂而恶化。这并不是不可避免的，兴奋剂有时甚至对 Tourette 综合征中的过度活跃也是有效的。胍法辛和可乐定可以作为替代药物，因为这两种药物除了对 ADHD 有效外，还能减少抽动。托莫西汀也是一种选择，与兴奋剂相比其加剧抽动的可能性较低。而当胍法辛、可乐定和托莫西汀无法有效地减少抽动，反而继续引起患者严重的社会心理损害，或者当哌醋甲酯对 ADHD 核心症状有效却加剧患者的抽动（并且剂量减少不会带来改善），这时需要使用减轻抽动的药物（例如阿立哌唑，利培酮，匹莫齐特，硫必利，SSRIs）作为单一疗法或与 ADHD 药物并行。一些药物的相互作用可能会导致心律问题，如兴奋剂与 α-2-激动剂胍法辛和可乐定的联合使用。一般而言，药物相互作用导致心律问题的风险较低，但医生应在预先得知患者易发的情况下特别注意：即患者是否有心律失常，心脏畸形或突然意外死亡的家族史。此外，α-2 激动剂与兴奋剂联合使用突然停药后，反弹性高血压的风险也会增加，因此如果需要停止 α-2 激动剂，应当注意缓慢减少 α-2 激动剂的剂量。行为疗法也可能有助于改善抽动和强迫症状。

通常由多学科的专业服务团队来治疗这种复杂的案例会比较合适。尽管缺乏实验证据，但我们建议在 ADHD 与孤独症合并时，应考虑针对 ADHD 症状的药物试验。药物应以最低实际剂量开始，并缓慢而谨慎地滴定，因为这些儿童即使在低剂量下也更有可能产生不良反应。兴奋剂药物哌醋甲酯通常最为有效，托莫西汀、可乐定、胍法辛、甚至利培酮和阿立哌唑都可产生治疗效果。针对 ADHD 症状的行为疗法也被广泛的应用。

在治疗 ADHD 合并一种确定的物质滥用的患者方面，缺乏研究证据来指导临床医生。治疗的计划应解决这两种疾病，并应包括旨在减少药物滥用和预防复发的社会心理干预措施。有迹象表明，对 ADHD 核心症状的有效治疗可能会增强对药物滥用的有效治疗。ADHD 的药理学治疗应谨慎开始并密切监测。托莫西汀被滥用的可能性较低，缓释型兴奋剂或二甲磺酸赖右苯丙胺与速释剂相比更不容易被滥用。在一些地区（例如西澳大利亚州），服用非处方药物的患者是不允许服用兴奋剂药物的，他们需要通过定期的药物测试来证明这一点。

安非他酮是一种抗抑郁药，已被证明在治疗儿童 ADHD 症状方面优于安慰剂。然而，其疗效小于兴奋剂。安非他酮可引起患者恶心、失眠和心悸；还会引发抽动并引起如皮疹和荨麻疹之类的皮肤反应，这些反应严重时，需要停药。安非他酮也会增加癫痫发作的风险，但如果剂量维持在 300mg/天以内，这种副作用风险会降至最低。

丙咪嗪、地昔帕明、去甲替林、阿米替林和氯米帕明已被证明在治疗 ADHD 症状方面优于安慰剂，但它们的效果不如兴奋剂。由于其潜在心脏毒性副作用，临床上很少使用。接受治疗剂量三环类药物（通常是地昔帕明）的儿童有报道发生突然和不明原因的死亡，过量使用它们也非常危险。尽管存在这些担忧，但在没有其他 ADHD 药物治疗的国家，三环类药物仍可能是其有限的治疗方法。虽然疗效最明显的证据与地昔帕明有关，但其突然死亡的可能性限制了其使用，因此，如果要使用三环类药物，在使用地昔帕明之前考虑使用丙咪嗪或去甲替林胺可能更合适。通常起始剂量为 10-25mg/日，几天后可逐渐升高至每日两次，然后根据临床效果和不良反应进一步调整给药。在开始治疗前，患者应接受包括 ECG 在内的完整的体检。只有在心电图未超过以下限值时才应考虑使用三环类治疗：PR 为 200 毫秒，QRS 为 120 毫秒，QTc 为 450 毫秒，心率应规律且不高于 100 bpm。如果患者存在心律失常、头晕、昏厥、心悸或心脏异常的个人病史，需由心脏病专家进行更彻底的评估。有突然意外死亡或危及生命的心律失常家族史的患者应避免使用三环类药物。药物使用几天后临床效果可能会变得明显，但完全发挥作用可能需要数周时间，剂量通常需要多次调整。通常的治疗剂量为 0.7 至 3.5mg/kg/天。当达到稳定状态时（通常在治疗 4-5 天后）和每次剂量增加超过 3mg/kg/天时，应监测患者的 ECG、脉搏和血压。突然停药可引发戒断症状，如恶心、呕吐、头痛、嗜睡、流感样症状。为防止戒断症状，停药时应逐渐减少药物剂量，直至完全停药前每 2-3 天减少 10-25mg。

虽然有有限的证据支持非典型抗精神病药物能改善攻击行为，特别是在合并孤独症谱系障碍的情况下，但没有证据表明非典型抗精神病药物是治疗 ADHD 的有效药物。此外，有证据表明儿童和青少年接受非典型抗精神病药物的治疗会增加如肌张力障碍，运动障碍和代谢综合征严重不良反应的风险。

内容来源：本文整理自《世界 ADHD 联盟指南》（2019），第五章「ADHD 的治疗方法」。正文内容依原文录入，仅移除了原书的机构标识、外部链接及品牌名称。

免责声明：本文为面向专业人员的学习参考资料，不构成用药指导。文中所述药物剂量与方案因国家和地区的药品许可情况而异，任何 ADHD 药物治疗均须由具备处方资质的医师依据当地诊疗规范作出决策。患者及家属请勿据此自行用药或调整剂量。