第2讲 · 先说不适合谁

今天先问你们一个我在门诊上经常问的问题。

一个男的说自己不行了。你怎么判断这是身体的毛病，还是心里那道坎。

十个人里有七八个会答：看晨勃还在不在，晨勃在就是心理性的。

这个答案对了一小半，错了一大半。晨勃保留确实提示血管和神经通路大体完好，但它排除不了内分泌问题，排除不了药物影响，也排除不了早期的血管病变。更要紧的是，它默认了这两件事能干净地分开，而这恰恰是最大的误区。

很多人以为器质性和心理性是二选一。实际上临床上这两者常常分不开，而且经常并存 共识。有性学观点认为，凡是有性功能困扰的人都存在不同程度的心理因素，区别只在于心理因素是起决定作用，还是只是次要的诱因，或者干脆是问题出现之后才继发的。一个人可能血糖控制不好，血管功能确实受了影响，然后因为几次不理想开始焦虑，最后焦虑造成的损失比血管本身还大。你只处理一头，另一头照样把人拖住。

所以这一条是硬规矩：身体方面的原因必须由医生排除，你们自己判断不作数。

要查什么取决于具体症状，常见方向是心血管、内分泌含激素水平、神经系统、泌尿生殖系统。还有一个最容易被漏掉的，是你正在吃的药。不少常用药本身就会影响性功能，降压药里有，抗抑郁药里也有 共识。我遇到过不止一次，患者被性功能问题困扰了大半年，最后发现症结在半年前换的那个降压方案上。这种情况停在这儿是查不出来的，得医生把你的用药史过一遍。

用个例子说明为什么不能跳过这一步。

发烧。退烧药能把体温压下去，这没错。但如果一个人反复发烧，你只给他退烧药、从不问为什么烧，那是要出事的。这套训练在某种意义上就是退烧药，它处理的是焦虑这一层，处理得相当好，但它不问你为什么烧。

这个类比到这里为止。它在哪儿不准，我说清楚。发烧有体温计，三十八度五就是三十八度五，两个医生量出来一样。性功能困扰没有这么一根客观刻度，它极大程度依赖你自己的描述，而人在描述这件事的时候会不自觉地淡化、夸大或者绕开。这就是为什么医生要问那么多看起来啰嗦的问题，也是为什么本站那几个量表值得你先做一遍——男性做 IIEF-5 或者 IIEF-15 加 PEDT，女性做 FSFI，结果打印出来带过去，能让那根缺失的刻度尺勉强立起来一点。量表是筛查工具，替代不了检查，但它能让你把话说准。

排除完身体，第二道门槛是精神方面。

中重度抑郁要先看精神科。抑郁本身就明显损害性欲和性唤起能力，你在抑郁没处理的情况下练这个，练不出东西来。轻中度的可以谨慎并行，但如果已经出现悲观厌世甚至自伤的念头，必须先转精神科，其他事全部往后放。

明显的焦虑症、强迫、疑病、恐怖这一类，训练可以做，但阻抗要大得多，所需时间和效果预期都得重新估算，而且必须有专业人员在旁边随时调整，不适合自己在家闷头练。人格障碍单靠行为训练难以处理，需要结合精神科治疗。精神分裂症必须先由精神科诊治，病情稳定之后才谈得上谨慎考虑。

还有一类我要单独提。如果性方面的困扰根源是早年的创伤经历，包括童年期的，那么行为训练往往解决不了，需要先做心理层面的工作。这类情况请找心理科或精神科。有些人在训练做到一半的时候，会突然浮上来一些很久没想起的事，然后整个人卡住。遇到这种情况请停下来去找人，不要硬扛，硬扛的结果通常是把这套方法也一起毁掉。

如果你或者伴侣现在有伤害自己的念头，请立刻停止一切关于训练的打算，联系当地精神卫生中心或者危机热线，并且告诉身边信任的人。这件事优先于其他任何事。

第三道门槛是你们的关系。

这套方法的基础是两个人之间的信任和真诚合作。基础不在，训练就没有落脚点。

很多人以为把性问题解决了，紧张的婚姻就能缓过来。实际上因果常常是反的：婚姻状况已经十分紧张或者趋于破裂的时候，性问题往往是结果不是原因，这时候指望"治好性问题就能挽救婚姻"属于因果倒置，应该先从婚姻本身入手。原书对这一点写得很直接，我在门诊上也见过不止一次。

还有几种局面同样棘手。一种是一方对另一方的困扰根本不关心，或者认定"我没问题，是他的问题"。一种是动机本身就不真实，原书记录过表面积极配合、实则暗中希望治不好以便为离婚找理由的情况，也记录过明确表示自己没问题、只想要一个"治不好"的结论来促成分手的情况。

我讲这些不是要你们回去互相怀疑。只是如果你在里面看到了自己的处境，那么眼下真正要处理的不是性的问题，更合适的第一步是婚姻或者伴侣咨询。

另外有一条原书写得很硬，我原样保留：不能用他人替代配偶参与训练。即使在西方，性学界对配偶替代的做法也绝大多数持否定态度；在国内这既不为法律和道德所允许，也是社会关注的焦点，应当绝对禁止。

说完不适合的，说适合的。

主要是以心理因素为主的性功能困扰。男性常见的是心理性勃起功能障碍、早泄、不射精；女性是性欲减退、性唤起困难、高潮障碍、阴道痉挛、性交疼痛、性厌恶。

除了改善症状，它在国内还有一层价值，原书专门提到了，就是性知识和性技能的教育。国内的性知识普及程度和发达国家仍有差距，连高等医学教育里开设性医学课程的都不多。所以对不少夫妻来说，这套训练同时是一次系统的、有人指导的学习，能实实在在提高性生活质量，而且是终身受用的 证据有限。

最后交代往下走的条件。已经就诊、医生对身体方面的原因做过评估；不存在需要优先处理的精神科问题；两个人关系基本稳定、愿意一起做；都明白这需要两三个月，不指望速成；有一位可以定期沟通、调整方案的医生。哪一条不成立，就先去处理那一条。

下次我们讲开始之前要准备什么。那一讲里有一个数字，是国内家庭训练失败率最高的原因，我猜在座的男性会觉得意外。

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