第3章 · 十个最常见的疑惑与误解

关于ADHD的十个常见疑惑与误解

注意力缺陷/多动障碍（ADHD）是儿童最普遍的精神障碍之一，同时也是争议最多的话题之一。本文旨在探讨家庭中常见的一些有关ADHD的疑惑和误解，以通俗易懂的语言将现有的科学知识介绍给患者及其家庭。

一、ADHD不是真正的疾病，每个人都会有一些它的症状？

世界上主要的报纸、杂志或电视节目时常会有报道称ADHD是一种非真实的疾病，或是制药行业为了销售药物而「发明」的一种病症。一些来自社会心理学领域的作者也不认可ADHD是一种疾病。这种情况给第一次面临ADHD诊断的家庭带来了诸多困惑、不确定性和恐惧。

仔细看看这些文章，其核心论点往往是：每个人都会有一些注意力不集中和/或多动；以及这种疾病没有生物标记物。

来自神经影像学和遗传学研究的数据清晰地表明，注意力缺陷/多动障碍是一类连续维度的疾病状态，而不是一个绝对的情况。例如，被细菌感染，要么就感染上了，要么就没有；怀孕也是如此。但ADHD不同——注意力不集中、多动和冲动在人群中呈连续分布，这类似于血压、胆固醇和葡萄糖水平等其他医学变量。

✦ 每个人都有一定的血压水平，但这并不能使高血压成为一种虚幻的疾病！高血压是指高于一定阈值的血压，并与损伤有明显关联。ADHD同理。

ADHD患者处于这一连续分布的终端，在这个区域内，症状的严重程度与生活中的不良事件相关，例如容易出事故、意外怀孕或患性传播疾病，以及更高的学业失败率。在精神卫生领域，还有其他一些连续维度的疾病，如抑郁、社交焦虑和广泛性焦虑。

最后，ADHD的定义不仅是基于引起损害的症状的严重程度，还基于这些症状在不同生活环境中的普遍性。这种方法将有助于将ADHD与环境中特定诱因的反应状态区分开来，例如由于教师的教学方法不合适，学生仅在课堂环境中注意力不集中。

二、ADHD患者不存在大脑结构的异常或功能障碍？

反对ADHD正确性的一个常见论据是，科学从未发现在所有ADHD患者中都存在的单一大脑异常。这是一个被错误使用的正确断言——事实上我们永远不会在所有ADHD患者大脑中发现单一的异常改变。

原因在于：注意力缺陷/多动障碍是一种综合征，患者在注意力不集中和多动/冲动两个维度上有着不同的症状特征。我们称这种现象为「表型异质性」——就像并非所有人都是平等的，也并非所有ADHD患者都有相同的症状。因此，不同患者可能存在不同的大脑异常，与特定症状维度相关。

每当一组ADHD患者接受核磁共振成像（MRI）扫描时，就会检测到他们与非ADHD个体的脑部差异，但由于表型异质性，并非所有患者的大脑都存在着相同的异常。下面的图1举例说明了ADHD研究到目前为止提供了哪些信息。

图1：ADHD组（Group 1）与非ADHD组（Group 2）大脑特征比较示意。图A显示两组在某一脑部特征上有显著差异，但存在重叠；图C展示了复合测量方法将两组更好地区分开来的目标。

✦ 一项大型分析比较了1700多名ADHD患者和1500多名非ADHD者的脑部扫描结果，发现ADHD患者大脑的伏隔核、杏仁核、尾状核、海马体、壳核和大脑总体积均更小。

如果因为所有ADHD患者的大脑中缺少单一的大脑异常改变就要把ADHD排除在医学疾病之外，那么其他所有的精神障碍都将被排除在外！所有孤独症、精神分裂症、抑郁症、双相情感障碍、痴呆或焦虑障碍患者的大脑都没有单一的大脑异常改变。

三、能花几个小时专注地玩电子游戏的孩子怎么会有ADHD？

集中注意力和抑制行动的能力受动机的调节。因此，几乎每个人，包括绝大多数ADHD患者，在受到激励的情况下都能长时间地保持注意。目前对大脑机制的研究表明，在与动机相关的情况下，大脑中与注意力和协调执行功能能力的相关脑区会被一种叫做多巴胺的兴奋物质所充满。ADHD患者往往能在玩电子游戏或在其他高度刺激的情况下很好地集中注意力。

ADHD的问题在于，日常活动中当刺激的水平不足以维持大脑在需要时保持活跃时，其集中注意力和抑制运动反应的能力就会受到影响。一个正常发育的10岁孩子在课堂上能够集中注意力，即使他/她对这个话题不感兴趣——他/她脑内与注意力相关的大脑默认机制不需要一个高能量状态就能运作。

✦ 由于ADHD患者大脑结构、功能的受损和/或神经递质的失衡，如果没有中等至高等强度的动机，就无法达到执行功能的精力水平。更重要的是，由于这些机制不是自愿开启的，所以ADHD患者并不是缺乏意志力——他们反而更加努力，就好比视力较差的人更努力地想要看得更清楚。

ADHD患者在一定程度的压力下可能工作得更好，这也让家长认为ADHD是缺乏意志力的问题。因此，多动的孩子能在就诊过程中一动不动地坐在医生的办公室里，或者极度心不在焉的青少年在期末时可能会集中注意力学习，这种情况并不少见。研究表明，由于去甲肾上腺素的释放，最佳的激活/压力水平有助于前额叶皮质更好地工作。出于这个原因，我们不能只因为其在医生办公室缺乏多动/冲动或注意力不集中的表现就排除ADHD的诊断。

尽管如此，克服疾病造成的障碍总是需要一定程度的努力。尽管药物可以改善受损的大脑机制，但仍旧需要患者一定程度的配合。好比一个人的大脑有轻微中风的区域控制着手的运动，如果没有理疗锻炼，手部运动可能无法恢复。这就是为什么ADHD需要联合治疗，心理教育干预对ADHD也很重要。

四、ADHD是由现代社会的需求导致的疾病？

在过去的二三十年中，人们积累了足够的知识，清楚地表明ADHD会在家庭中遗传，基因在这种疾病的"传播"中起着重要作用。我们现在有足够的研究数据，甚至可以表明DNA中的特定序列与ADHD的遗传易感性存在关联。

因此，ADHD是以基因为基础的疾病的证据正好反驳了其是现代社会需求引起的疾病的观点。此外，自上世纪初以来早已有大量的医学文献描述了现被称为ADHD的疾病。有关ADHD临床表现的报告甚至可以追溯到古希腊的著作。

在所有关于ADHD的文献中，被引用最多的一项研究评估了100多篇关于该疾病在各大洲国家发生频率的论文。其主要研究结果表明，在文化差异很大的国家，这种疾病的发生频率是相似的，在北美和欧洲患病率也没有什么不同——这进一步证明了文化并不是造成这种疾病的原因。

✦ 这个误解的另一种变型是认为"ADHD的发病率正在增加"。对过去三十年130多项研究的大规模回顾表明，世界范围内ADHD的患病率并没有增加（见图2）。

图2：不同发表日期的研究中ADHD的患病率。每个点代表一项研究中ADHD的患病率，实线代表过去三十年中每年预测的平均患病率，虚线表示95%置信区间。（取自Polanczyk等，2014）

然而，现代对精神障碍的理解表明，它们是由基因和环境之间的相互作用决定的。环境在ADHD症状的表现中发挥着一定的作用：具有较强ADHD遗传易感性的个体可能会独立于环境出现症状，而具有较低遗传易感性的个体即使在非常苛刻的环境中也可能永远不会出现ADHD症状。

✦ 现代西方对高抑制、高控制、高规划、高专注力的要求并不是ADHD的病因，而是可以触发那些具有遗传易感性个体的ADHD症状；支持性环境则可以缓冲遗传易感性。 五、我的孩子不多动，他/她怎么会是ADHD呢？

人们往往把ADHD和一个"永不停歇的小男孩"联系在一起。然而ADHD是由两个维度的症状组成的：注意力缺陷和/或多动/冲动。有一些人可能主要具有多动的症状，另一些人可能主要有注意力缺陷的症状，而有些人则在这两个维度都有症状。

学龄前的儿童往往更多地表现出多动症状，对他们而言注意力的要求还不高。在学龄儿童中，更常见两方面症状的结合。在发育过程中多动症状往往会减少——一个在学前多动/冲动的孩子可能会在上学期间表现出综合症状，而在青春期/青少年时期主要表现为注意力不集中和执行力不足。

✦ ADHD的症状表现存在性别差异。女性往往表现为注意力不集中的症状，而不是多动症状；男性则常表现出更多的多动或综合症状。由于多动和冲动的症状更容易被注意到，因此ADHD在男性中更容易被识别。

与ADHD相关的大脑机制研究表明，抑制控制的缺陷在该障碍中是必不可少的。如果负责"刹车"的大脑区域（如前额叶皮质及相关脑区）在ADHD中受损或发育不成熟，那么受影响的人会更冲动、更活跃。而注意力不集中也与抑制性缺陷有关——为了在某一特定时刻将注意力集中在最重要的事情上，需要抑制环境中大量的其他争夺注意力的刺激。

六、孩子患ADHD是因为我没有给他/她足够的管教吗？

作为父母，我们对发生在孩子身上的任何事情都有一种负罪感。在过去，心理卫生工作者曾将儿童的许多问题都归咎于其母亲，这使得父母更加自责。注意力缺陷/多动障碍是一种由基因和环境相互作用而引起的疾病，它会损伤患者大脑的某些区域和/或其交流的正常发育。"父母导致儿童患ADHD"的观点是"现代社会的环境导致儿童患ADHD"观点的一个变型。

然而，教养方式可能会缓冲或加强基因易感性的影响。另外一个常见的情况是ADHD在家庭中"传播"——父母一方或双方同时患有ADHD或曾经有完整的疾病症状，目前症状减轻，这种情况并不少见。

✦ 调查表明，在对子女的ADHD进行调查的家庭中，约有30%的家庭至少有一名父母患有ADHD。在这种情况下，父母可能更难以为ADHD的孩子提供更有条理的环境。因此在评估患病的儿童时，也应筛查父母是否患有ADHD。 七、ADHD只发生在儿童身上吗？

三十年前，曾有一种观点认为ADHD只是一种儿童疾病，与青春期相关的生物改变会让其自愈。而目前世界各地的调查表明，ADHD可在青少年和成人中出现，成人患病率约为2.8%。

与儿童相比，患ADHD成人的临床表现可能有所不同——成人会表现为显著的注意力不集中，且其执行功能缺陷会使其出现拖延的症状。冲动和情绪调节的问题可能会比多动更为明显。成人与儿童ADHD患者在临床表现上的这种差异现已在该疾病的诊断标准中得到认可。美国精神病学协会（DSM-5）新版本的诊断系统表明，成人诊断ADHD所需的注意力不集中和多动/冲动症状的阈值低于儿童。

✦ 最近的研究表明，老年人也可能患ADHD。荷兰的一项研究表明，60岁或60岁以上老年人ADHD的患病率约为2.8%。 八、我的孩子未来将会如何？他/她会一直患有ADHD吗？

我们从一个相信孩子长大后就会摆脱这种障碍的时代，进入了一个ADHD被认为是"无期徒刑"的时代。通常，真相可能并不在任何极端情况下。虽然目前缺乏ADHD自童年期至成年期确切持续率的研究共识，但相当一部分ADHD患儿将在成年期仍具有ADHD的症状。一些研究表明这个比例约为50%。

ADHD疾病的持续情况取决于如何定义成人ADHD（表现为完整的疾病症状、部分症状、或仅存在损伤）。最近的研究表明，儿童成年后ADHD完全症状的持续情况取决于一些因素，如儿童期症状的严重程度、是否合并其他儿童精神障碍以及父母是否患精神障碍如抑郁等。

✦ 的确会有一部分ADHD患儿会在成年后不再有这种障碍，这可能与有关这种疾病的大脑区域的发育成熟有关。 九、ADHD患儿的智力较低吗？

这种误解经常给ADHD患者带来病耻感。由于ADHD的症状会影响患者的学习成绩，受影响的个体经常会有一种"不聪明"的感觉！请看下面一篇老师要求学生写的描述自己的文章，作者是一个患有ADHD的10岁男孩，但他从未被诊断有ADHD：

「你好，我是彼得（虚构的名字），我会讲讲我的故事。我很笨，有点丑，我不知道我在四年级的时候是什么样子。我妈妈甚至说我什么都做不好，她不知道我为什么会来到这个世界。我是个白痴，没有想法，只会浪费别人的钱，我唯一知道怎么做的事情就是踢足球。总之，我很糟糕，我没必要出生。」

✦ 没有研究证据表明ADHD与智力有关。由于对执行功能和工作记忆的评估是一些IQ测试的一部分，而这些神经心理功能受ADHD的影响，测量结果可能存在偏差——即测量的儿童潜在智商低于其真实智商。ADHD患者可能存在认知障碍、具有平均智商水平或较高的认知能力。 十、服用治疗ADHD药物的儿童在青少年时更容易滥用药物吗？

目前尚不清楚ADHD本身是否会增加物质滥用/依赖的风险，或者这种风险与一些往往与ADHD共病的疾病有关，如品行障碍。

尽管药物治疗ADHD是否会降低患者将来药物滥用或依赖的风险仍旧存在争议，但目前仍缺乏纵向数据证实服用药物的ADHD患者将来药物滥用的风险会高于未服药治疗ADHD的患者。

✦ 我们现在有大量的证据表明，药物治疗可能会带来重要的、快速的疗效，如事故减少、考试成绩提高、青春期怀孕率和性传播疾病发生率甚至死亡率的降低。但使用药物干预和非药物干预治疗ADHD的长期效益仍需要充分论证。

内容来源：本文整理自《世界ADHD联盟指南》（2019），第三章"与患者及家属谈谈ADHD"。

免责声明：本文仅供科普参考，不构成医学诊断或治疗建议。如有相关症状，请咨询专业医疗机构。