第5章 · 儿童青少年 ADHD 的规范评估：和成人有什么不同
成人评估的主线是自评加童年回溯。儿童评估的主线完全不同——孩子本人的自我报告在这个年龄段是不可靠的。这不是孩子不诚实，而是自我觉察能力本身还在发育中：一个八岁的孩子说不清「我一节课走神几次」，也很难判断自己和同学比是不是更冲动。
所以儿童评估的重心，落在了三个外部信息源上：家长看到的家庭场景、老师看到的课堂与集体场景、医生在诊室里的观察与结构化访谈。DSM-5 要求症状在「两个或以上场合」出现，在儿童身上，这两个场合几乎必然是「家里」和「学校」——这也是为什么老师那份问卷不是可选项。
一、DSM-5 对儿童 ADHD 的诊断条件框架和成人一致，但有两处关键差别：
- 症状数量阈值更高：16 岁及以下儿童，需要在「注意缺陷」或「多动／冲动」任一组的 9 项症状中至少符合 6 项（成人是 5 项），持续至少 6 个月。
- 「超出发育水平」的判断更重要：所有症状都必须与该年龄段的正常表现相比明显偏离。五岁孩子坐不住十分钟是正常的，十岁孩子坐不住十分钟就不是。这一条只能由熟悉儿童发育的专业人员判断。
其余三条与成人相同：症状在 12 岁前出现、在两个以上场合存在、造成明确的功能损害，且不能被其他障碍更好地解释。
二、规范评估的六个环节 环节一 家长访谈与发育史通常是整个评估中最长的一段。内容包括：孕产史与围产期情况、语言与运动发育里程碑、气质特点、幼儿园阶段的适应情况、上学后的具体表现、家庭结构与教养方式、家族史（ADHD 有较强的家族聚集性，父母一方的类似经历是重要线索）。
环节二 教师信息采集医生会请家长把量表带给老师填写并回收——研究显示由家长转交回收的回收率最高。老师的信息不可替代，因为课堂是对注意力和自控要求最高、也最标准化的场景：同样的任务、同样的时长、同龄的对照组，都在那里。
环节三 与孩子本人的访谈和观察医生会单独和孩子聊一会儿，观察其活动水平、专注度、冲动性、语言与社交表现，同时了解孩子自己怎么看待学校、朋友和家里的事——这部分主要用于发现情绪问题、被欺凌等孩子不愿在父母面前说的情况。
✦ 两个几乎每次门诊都会被问到的误解：「他在医生面前很乖，是不是就没问题？」——不是。新环境、一对一、有陌生成人在场，这些条件恰好最能抑制 ADHD 症状。诊室表现正常不能排除诊断，这是国际指南明确写过的。
「他能打三小时游戏，怎么会是注意力缺陷？」——ADHD 的核心不是「不能专注」，而是注意力的调配不受意志控制。对高刺激、即时反馈的活动出现「超聚焦」，恰恰是这一障碍的典型表现，而不是反证。 环节四 躯体检查与鉴别排查
包括身高、体重、血压、脉搏（也是用药前基线）、听力与视力检查、睡眠状况评估，以及必要的实验室检查。若存在明显的「发呆」样表现，需要考虑脑电图以排除失神发作。
环节五 认知与学习能力评估当孩子的主要困难集中在学业上时，通常需要加做智力测验（如 WISC）和学习障碍相关测验。目的是回答一个问题：孩子学不好，是因为注意力问题，还是因为读写／计算本身存在特定困难，抑或两者兼有。这直接决定了后续该给什么支持。
环节六 共病筛查儿童 ADHD 的共病率同样很高，需要系统筛查：对立违抗障碍与品行问题、焦虑与抑郁、抽动障碍、孤独症谱系障碍、特定学习障碍、睡眠障碍。共病的种类会直接改变治疗顺序与用药选择。
三、常用评估工具| 用途 | 工具 | 谁来填 |
|---|---|---|
| 核心症状（家长视角） | SNAP-IV 评定量表（26 题版含对立违抗分量表） | 家长 |
| 核心症状（教师视角） | SNAP-IV 教师版；SKAMP（10 项，用于观察课堂表现与药效） | 班主任或主要任课老师 |
| 广谱行为筛查 | Conners 父母／教师评定量表；Vanderbilt 评定量表 | 家长 + 教师 |
| 情绪与行为全面筛查 | SDQ（长处和困难问卷）；CBCL（儿童行为量表） | 家长（部分版本含自评） |
| 功能损害评估 | WFIRS-P（Weiss 功能缺陷量表·父母版） | 家长 |
| 智力与学习能力 | 韦氏儿童智力量表（WISC）、学习障碍相关测验 | 由专业人员施测 |
| 青少年自评 | ASRS（适用于较大青少年）、情绪自评量表 | 孩子本人 |
| 容易混淆的情况 | 表现上的重叠 | 主要区别点或排查方式 |
|---|---|---|
| 失神性癫痫 | 经常「发呆」「叫不应」 | 失神发作是突然中断、持续数秒、事后完全不记得；脑电图可鉴别。这是最不能漏掉的一项 |
| 听力或视力问题 | 课堂上「不听指令」、注意力差 | 一次听力与视力检查即可排除，属于常规筛查 |
| 睡眠不足与睡眠呼吸暂停 | 白天多动、易怒、注意力涣散 | 儿童睡眠不足常表现为更亢奋而非困倦；打鼾、张口呼吸、腺样体肥大是重要线索 |
| 缺铁、贫血、甲状腺功能异常 | 注意力差、烦躁或迟钝 | 血常规、铁蛋白、甲功检查 |
| 焦虑障碍 | 坐不住、走神、作业拖延 | 焦虑儿童的分心指向特定担忧；分离焦虑、社交焦虑各有特征性场景 |
| 学习障碍 （阅读、书写、数学） | 写作业时坐不住、逃避、粗心 | 关键在于困难是否只出现在特定学科；需要专门的学习能力测验。学习障碍与 ADHD 共存率很高 |
| 孤独症谱系障碍 | 社交困难、执行功能弱、刻板行为 | DSM-5 允许两者同时诊断；需要专门的 ASD 评估 |
| 对立违抗与品行问题 | 冲动、顶撞、破坏规则 | 常与 ADHD 共存；SNAP-IV 的对立违抗分量表有助于分开评价 |
| 智力发育偏离 （偏低或超常） | 课堂参与度差、走神 | 课程难度与能力不匹配都会造成注意力问题；智力测验可澄清 |
| 家庭环境与教养因素 | 行为问题、情绪不稳 | 重大变故、教养方式不一致、家庭冲突都会造成类似表现，需要在访谈中单独评估 |
- 儿童精神科／儿童心理科：最对口。省市级精神卫生中心通常设有儿童青少年门诊。
- 发育行为儿科：儿童专科医院多设此科，对 ADHD、学习障碍、孤独症的评估经验丰富。
- 儿童保健科：综合医院与妇幼保健院常见，可作为第一站，必要时会转诊。
- 关于年龄：国际指南普遍建议 6 岁及以上再作 ADHD 诊断（部分学龄前个案由专科医生审慎评估）。学龄前儿童的一线干预是家长行为训练，而非药物。
- 关于时长：一次完整评估通常需要 1–2 次就诊，加上量表回收与测验，跨度往往在两周以上。开号紧张时，可优先预约「专科评估」「心理测评」类的号源。
孕产史（早产、低出生体重、孕期用药或疾病）、语言与运动发育里程碑、幼儿园阶段老师的反馈、上小学后每一年的主要问题。
二、学校材料这是最有分量的材料。近两学期的成绩单、老师评语、作业本（尤其能看出书写与粗心程度的）、家校联系本、班主任的具体反馈——如果老师愿意写几句具体描述（不是「上课不专心」，而是「一节课要提醒 5–6 次，经常做到一半停下来玩橡皮」），价值极高。
三、行为记录连续记录一到两周：早晨出门、写作业、吃饭、睡觉几个固定场景各花了多长时间、发生了什么冲突。比事后回忆准确得多。
四、视频（可选但很有用）在家写作业时的一段自然状态录像，能让医生看到诊室里看不到的样子。
五、既往检查与就诊记录包括听力、视力检查结果，以及此前在儿保科、神经内科等科室的就诊记录。
六、双亲都尽量到场父母对同一个行为的描述常常不同，这些差异本身就是有用的信息。
如果确诊，接下来的治疗通常是「药物 + 社会心理干预」的组合，具体见后面几章。这里只强调一点：诊断本身不是终点，而是一份说明书。它解释了过去几年里那些反复出现的冲突到底源自什么，也让家长可以从「是不是我没教好」这个问题里走出来。
如果结论不是 ADHD，同样重要。孩子的困难是真实的，只是原因在别处——可能是学习障碍、可能是焦虑、可能是睡眠，每一种都有对应的、更有效的处理方式。
无论哪种结论，随访都是必要的。孩子在发育，环境在变化，升学、换班、青春期都可能让原本稳定的状态重新波动。定期用同一份量表复评，是把这些变化看清楚最省力的办法。
内容说明本文依据美国精神医学学会 DSM-5 诊断标准，参考《世界 ADHD 联盟指南》（2019）与加拿大 ADHD 资源联盟（CADDRA）实践指南中的儿童评估路径，并结合国内科室设置与就诊条件改写。文中提及的 SNAP-IV、SKAMP、Conners、Vanderbilt、SDQ、CBCL、WFIRS 等均为公开发表的标准评估工具。
免责声明：本文仅供健康教育参考，不构成诊断或治疗建议。儿童 ADHD 的诊断须由儿童精神科、发育行为儿科或临床心理专业人员通过完整评估作出。
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